Оформляется на бланке Организации
                                                           (при наличии)

В Министерство промышленности
и торговли Удмуртской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ
к отбору получателей субсидий

    Прошу   предоставить   субсидию   в   соответствии   с   Положением   о предоставлении  из  бюджета  Удмуртской  Республики организациям, созданным общественными  объединениями  инвалидов  и  осуществляющим производственную деятельность  на  территории  Удмуртской Республики, субсидий на возмещение части  затрат  за  пользование  услугами  теплоснабжения, электроснабжения, газоснабжения  газом  промышленным, водоснабжения и водоотведения, услугами связи,  доступа к информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (далее -  Положение)  в  целях  возмещения части понесенных в отчетном году затрат Организации.

Полное наименование		
Сокращенное наименование		
Место нахождения		
Адрес		
Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (если имеется)		
Адрес электронной почты		
Телефон (факс)		
ИНН/КПП		
Наименование банка		
Расчетный счет		
Корреспондентский счет банка		
БИК банка		
ОГРН		

Сведения о результатах предоставления субсидии
и их характеристиках

Наименование результата предоставления субсидии/характеристики	Отчетный год	Текущий год	
Среднесписочная численность работающих, всего, чел.			
в т.ч. среднесписочная численность работающих инвалидов, чел.			
Удельный вес среднесписочной численности работающих инвалидов у Организации, процентов			
Объем отгруженных (выполненных, оказанных) Организацией товаров, работ, услуг собственного производства, тыс. руб.			
Темп роста объема отгруженных (выполненных, оказанных) Организацией товаров, работ, услуг собственного производства в течение года, процентов			

    Подтверждаю, что _____________________________________________________________
                                   (наименование Организации) 
по  состоянию  на  дату  рассмотрения  заявки,  а  также на дату заключения соглашения:  соответствует категориям и требованиям, установленным пунктами  и  Положения.
    Выражаю   согласие  на  осуществление  Министерством  промышленности  и торговли  Удмуртской  Республики  проверок  соблюдения  условий  и  порядка предоставления   субсидии,   а  также  проверок  органами  государственного финансового  контроля  в  соответствии со статьями 268.1 и 269.2 Бюджетного кодекса    Российской    Федерации,    на    публикацию    (размещение)   в информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"    информации    о
________________________________________________________________________________,
                        (наименование Организации) в том числе связанной с проводимым отбором для предоставления субсидий, и о настоящей заявке.

______________________________          _____________          ______________________
 (наименование должности руководителя            (подпись)                 (фамилия, инициалы)
             Организации)   

М.П.